Мысли юристов вслух

О прецедентах, новом законе и независимости медицинских экспертиз

О прецедентах, новом законе и независимости медицинских экспертиз

Из последней практики с моим участием: за последние два месяца принято три судебных решения по возмещению вреда, причиненного медицинскими учреждениями пациенту и членам семьи пациентов в связи с дефектами оказанной медицинской помощи. Женщине, пострадавшей в результате оказания косметологической помощи, частная клиника выплатит компенсацию морального вреда 100 тыс. рублей (не устаю поражаться, как дешево стоит здоровье человека в нашей стране!). Родителям ребенка, оставшегося инвалидом после неудачного родовспоможения, Невьянская больница выплатит компенсацию морального вреда в размере 500 тыс. рублей и возместит расходы на лечение сына, вдова и дочь умершего в Кировградской больнице пациента получат компенсацию морального вреда в размере 200 тыс. рублей и возмещение расходов на погребение.

Эти дела, как и другие, законченные в этом году, субъективно объединяет одно обстоятельство – все они выиграны защитником пациентов не с помощью, а вопреки экспертным заключениям, данным Свердловским бюро судебно-медицинских экспертиз. Сложность моей работы в последнее время невероятно возросла – теперь я доказываю в суде не только доводы иска пострадавших, но и необоснованность полученных судом экспертных заключений, оправдывающих всеми способами врачей. Как следует из вышеприведенных примеров, иногда – удачно, но к сожалению, не всегда.
Не случайно в обществе преобладает мнение, что «судиться с врачами бесполезно, потому что все равно ничего не докажешь». Пострадавшие от медиков пациенты не верят в справедливость и, к сожалению, это мнение иной раз подтверждается. Практически все последние (с начала 2011г.) экспертные заключения Свердловского бюро судебно-медицинских экспертиз наводят на мысль о влиянии неких посторонних соображений, кроме установления истины, на выводы экспертов. У врачей-экспертов имеется много абсолютно легальных способов освободить коллегу-врача от ответственности: для этого даже не нужно что-то придумывать, достаточно лишь умолчать об одном обстоятельстве из десяти рассмотренных, порассуждать об «атипичном» течении болезни или непредсказуемых реакциях организмов пациентов. Ведь медицина – наука чрезвычайно сложная, а врач в этой области априори авторитетнее юриста. И только профессионализм и адская работа защитника пострадавшей стороны по сбору доказательств, независимых от субъективного усмотрения, поможет квалифицированно опровергнуть доводы врачей.


Складывающаяся в 2011г тенденция к даче государственных экспертных заключений, имеющих пробелы и противоречия, толкуемые в пользу врачей, наводит на грустную мысль о том, что государство делает «шаг назад» в плане защиты гражданских прав пациентов, не обладающих силами и средствами, чтобы бороться.


Приведу примеры:
1. Исковые требования семьи Нифонтовых (фамилия изменена) были основаны на том, что их умершего в 2010г. мужа и отца госпитализировали в местную больницу с сильными болями в животе. С диагнозом ущемленная грыжа Нифонтов был экстренно прооперирован в тот же день, после чего врач, что называется, «умыл руки». Состояние Нифонтова в послеоперационный период неуклонно ухудшалось: боли в животе возобновились сразу, как отошел наркоз, к этому постепенно добавлялись иные грозные симптомы, однако хирург был абсолютно спокоен и непоколебимо уверен в высоком качестве своего лечения. Запущенный перитонит и вызвавшая его прободная язва кишечника были обнаружены у пациента лишь на четвертые после операции сутки прибывшим хирургом Центра медицины катастроф, однако повторная операция помочь уже не смогла. Комиссия судебно-медицинских экспертов признала, что прободная язва и перитонит были установлены несвоевременно, что повлекло несвоевременность проведения оперативного лечения и способствовало смерти пациента, однако освободила лечащего врача от ответственности, заявив, что существовала «объективная невозможность установить правильный диагноз в связи с атипичным течением заболеваний». Примечательно, что в 2010г. та же комиссия экспертов Свердловского судебно-медицинского бюро уже проводила экспертизу по случаю смерти Нифонтова в рамках доследственной проверки по заявлению вдовы. В том заключении ничего не говорится об атипичном течении перитонита и объективной невозможности его установить, потому что ничего атипичного в перитоните Нифонтова и не было. В 2011г. для освобождения ответчика от вины экспертам достаточно было, по сути, поставить лишнюю запятую – и смысл их заключения волшебным образом изменился. Тем не менее, суд мы выиграли.


2. Исковые требования семьи Таровых (фамилия изменена) были основаны на том, что дефекты медицинской помощи, оказанной истице в родах, привели к тяжелейшим последствиям для здоровья их родившегося сына. Врачом было проведено медицинское вмешательство, после которого роженица долгое время оставалась в предродовой палате без должного медицинского наблюдения. Все это время плод, как выяснилось позже, страдал от гипоксии, для его спасения нужна была экстренная помощь, однако врач появилась только через два часа… Ребенок родился в коме и, вероятно, навсегда останется инвалидом. При проведении досудебной вневедомственной экспертизы эксперт страховой компании «Мегус-АМТ» http://www.megus-amt.ru/ сразу обратила внимание на то, что достоверность сделанных в медицинской карте Таровой записей весьма сомнительна, поскольку они просто не соответствуют естественному биомеханизму родов. Характерно, что только на основании документов, еще до разговора с потерпевшей Таровой, страховой эксперт практически полностью восстановила картину происшедшего в роддоме, «замаскированную» недостоверными записями врача, принимавшей роды. Полагаем, правильности ее выводов способствовали «всего лишь» два обстоятельства: высокий уровень профессионализма и принципиальная позиция по защите нарушенных прав пациента, невзирая на т.н. корпоративную солидарность врачебного сообщества. Позиция комиссии экспертов судебно-медицинского бюро оказалась иной: приняв записи в мед.карте за истину, проигнорировав нарушенные врачом стандарты медицинской помощи и умолчав о ряде обстоятельств, экспертная комиссия Свердловского суд-мед.бюро полностью оправдала врача, признав оказанную ей мед.помощь «правильной, полной и своевременной», а наступившие последствия – «несчастным случаем». Более того, любезно доставленный лечебным учреждением в судебное заседание эксперт из числа участвовавших в комиссии, лично подтвердил «правильность» действий врача. К слову, это та самая врач, по вине которой больница уже выплатила в этом году другой семье из Невьянска более 950 тыс. рублей  за утраченную навсегда возможность иметь своих детей.


Возможно, то судебное решение повлияло на объективность судебно-медицинских экспертов в 2011 году?.. Ведь не секрет, что бюро судебно-медицинских экспертиз является областным учреждением здравоохранения и подчиняется тому же ведомству, что и свердловские врачи, а взысканные судами деньги выплачиваются потерпевшим, в конечном счете, из бюджета. Причем, регрессные иски лечебных учреждений к своим врачам чрезвычайно редки и далеко не всегда обоснованы, на что есть свои объективные причины. Не логично ли предположить, что после ряда выигранных пациентами судов вниз по ведомству дано строгое «низзя»: врачебные ошибки не признавать ни при каких обстоятельствах, бюджет-то ведь не резиновый! Только вот не похоже, чтобы и руководству лечебных учреждений был дан симметричный пинок «сверху»: поток пострадавших пациентов, к сожалению, не имеет тенденций к уменьшению.


Есть и еще один аспект, который заставляет сомневаться в объективности свердловских экспертных комиссий. По закону, государственная судебно-экспертная деятельность финансируется из средств бюджетов, что по идее должно обеспечивать финансовую независимость экспертов от сторон судебного спора, а также, очевидно, независимость итогов судебных разбирательств от материального положения пострадавшей стороны. Однако закон не запрещает оказывать экспертные услуги и на возмездной основе – по договорам со сторонами спора, чем Свердловское БСМЭ активно пользуется с начала 2009г. Стоимость договора определяется самим бюро с учетом разных факторов и зависит, в том числе, от количества и состава экспертов, включенных в комиссию. По назначенным судами медицинским экспертизам ответчики – медицинские организации сегодня платят Свердловскому СМЭ немаленькие суммы, зачастую неподъемные для пострадавшего пациента. Вопрос о включении в комиссию того или иного эксперта решается руководителем бюро, что ставит эксперта, получающего вознаграждение за экспертизу, в финансовую зависимость и, очевидно, может повлиять на его «лояльность» к руководящим указаниям. Таким образом, на объективность экспертных заключений влияет, помимо ведомственного интереса и корпоративной солидарности, еще и финансовый интерес. Можно ли назвать таких экспертов независимыми только на основании должностных обязанностей? Мне кажется – нет.


3. По известному делу гр.Яковлевой, более полугода безуспешно лечившейся от туберкулеза, после чего выяснилось, что у больной на самом деле запущенный рак, тоже проводилась экспертиза Свердловского БСМЭ, положенная в основу судебного отказа в иске. Комиссия судебно-медицинских экспертов, в которую даже не включили врача-фтизиатра, дала в 2011г. удивительное  заключение: диагностика и лечение Яковлевой проведены правильно и в полном объеме, больная на основании подозрения врача на туберкулез нуждалась именно в противотуберкулезном лечении, несвоевременное установление правильного диагноза не повлияло на исход онкологического заболевания. Пока проводилась экспертиза, Яковлева умерла, по результатам вскрытия туберкулез не подтвердился, указанная патанатомом причина смерти – рак в 4 стадии. Однако суд 1 инстанции на основании уже данного экспертного заключения в иске отказал, а кассационный суд самостоятельно, без дополнительных экспертиз, решил, что «отсутствие туберкулеза в патологоанатомическом диагнозе не означает, что больная им при жизни не болела». Этот дичайший случай врачебной ошибки оправдывался изо всех сил и врачами, привлеченными к участию в деле, – медиками ЦРБ и двух областных диспансеров - противотуберкулезного и онкологического, причем агрессивность представителя последнего, вроде бы стоящего на страже интересов онкологических больных, вызывает искреннее недоумение. Такая мощная «корпоративная солидарность» защитников больницы, безусловно, способствовала отказу в иске матери Наташи, переубедить судебные инстанции в абсурдности ряда выводов экспертов пока не удалось.


4.  Еще один нерадостный прецедент: на основании экспертного заключения Свердловского БСМЭ отказано в августе 2011г. в удовлетворении иска семьи Шустовых (фамилия изменена). Малолетняя дочь Шустовых, и так с рождения страдающая от неизлечимого заболевания обмена веществ, заболела в 2010 году еще и сахарным диабетом. Клинические признаки критически повышенного сахара в крови ребенка  оставлялись первоуральскими медиками без внимания в течение недели, запоздало оказанная помощь привела к тому, что девочка была уже в тяжелом состоянии госпитализирована в реанимацию и затем долго лечилась в областной больнице. В обоснование иска было положено заключение проведенной на досудебном этапе страховой экспертизы с выводами эксперта - главного специалиста Екатеринбургского Горздрава - о неправильной тактике ведения пациентки со стороны первоуральских медиков. Однако судебно-медицинские эксперты с выводами авторитетного специалиста, эксперта-неонатолога не согласились, и освободили врачей от ответственности, заявив об отсутствии связи между сроком установления диагноза и тяжестью состояния здоровья девочки. Изучив столь радостное для них экспертное заключение, представители больницы (в суде их было 5 человек) совершенно распоясались: один прямо в судебном заседании заявил, чтоб больше девочку к «оскорбленному» врачу не приводили, другой обвинил несчастных родителей не только в корысти, но и неправильном воспитании дочери.


Не секрет, что объективность судебно-медицинских экспертиз, проводимых в России по делам о причинении вреда здоровью пациентов, давно вызывает вопросы у профессионального юридического сообщества. Региональные судебно-медицинские бюро, подчиненные соответствующему Минздраву, не могут выполнять функцию независимого эксперта по отношению к действиям и бездействию медиков, работающих в пределах того же субъекта РФ, что прямо следует из формулировки ст.53 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» №5487-1. Указанный закон, принятый в 1993 году, предусматривал издание специальных, утвержденных Правительством РФ положений о независимости экспертиз, однако за почти 20 лет его существования принято лишь одно такое положение, касающееся военно-медицинских экспертиз. Независимость судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о возмещении вреда здоровью пациентов лечебными учреждениями государственной и муниципальной формы собственности отчасти обеспечивалась правом выбора пострадавшим пациентом экспертного учреждения и экспертов (ст.53 закона №5487-1). Однако в судебной практике оно труднореализуемо, поскольку отдано на усмотрение суда по ГПК РФ.


В ноябре 2011г. вступил в силу новый федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323-ФЗ. Его анализ показывает, что в плане обеспечения независимости медицинских экспертиз пока практически ничего не изменилось.


Законом конкретизировано понятие медицинской экспертизы и уточнен перечень видов медицинских экспертиз. Отрадно, что в этот перечень наконец-то включена экспертиза качества медицинской помощи, предусмотрено ее дополнительное регулирование специальным законодательством. Таким образом, экспертизы страховых медицинских организаций отныне легализованы федеральным законом, однако для придания им статуса судебных экспертиз принятых норм недостаточно. Кроме того, законодатель откладывает введение легальных критериев оценки качества медицинской помощи до 01.01.2015 (п.5 ст.101 закона №323-ФЗ) и обуславливает их утверждением полного объема медицинских стандартов.
Введение в силу нормы, регламентирующей право граждан на независимость медицинских экспертиз, также отложено законодателем, как минимум, до 01.01.2015, и обусловлено разработкой специальных положений Правительства РФ. Очевидно, без придания необходимого ускорения этому процессу «сверху», ожидать дополнительного регламентирования можно еще 20 лет.


При этом право граждан на выбор экспертного учреждения и эксперта из нового закона уже изъято, а круг организаций, предназначенных для проведения судебно-медицинских экспертиз, сужен: это исключительно медицинские организации (ст.62). Таким образом, конфликт интересов, спровоцированный единой ведомственной подчиненностью судебно-медицинских экспертов и лиц, причинивших вред здоровью пациента, не только не разрешен, но и усугублен новыми формулировками законодателя.


Построение в постсоветской России системы страховой медицины изначально предусматривало роль страховых медицинских организаций как плательщиков и независимых контролеров оказанных застрахованным по ОМС гражданам медицинских услуг. Страховая компания, которая работает исключительно по ОМС, не занимается коммерческими видами страхования и финансируется только Территориальным фондом, никому неподведомственна и финансово независима от органов управления здравоохранения и руководства медицинских организаций. Осуществляя оплату медицинских услуг по типовому договору с медицинской организацией, такой страховщик не связан с ней финансовыми интересами, поскольку платит не произвольно, а по утвержденным тарифам. Даваемые таким страховщиком заключения о качестве медицинских услуг определяются исключительно квалификацией экспертов и юристов, участвующих в проведении контроля. Таким образом, необходимый механизм для осуществления независимого экспертного контроля медицинских услуг имеется и легализован в связи с введением в действие в 2011г. законов об обязательном медицинском страховании и основах охраны здоровья, однако не используется должным образом на благо граждан, пострадавших от действий недобросовестных медицинских работников.


Полагаю, право граждан на независимую медицинскую экспертизу, фактически попираемое в течение долгих лет, неразрывно связано с конституционным правом на охрану жизни и здоровья, и требует немедленного, не дожидаясь 2015 года, обеспечения со стороны государства. Для этого, вероятно, достаточно придать «экспертизе качества медицинской помощи», предусмотренной п.6 ч.2 ст.58, ст.64 закона №323-ФЗ, статус судебно-медицинской, предусмотрев в ч.1 ст.62 закона возможность ее проведения по назначению суда в страховых медицинских организациях, осуществляющих исключительно ОМС.

Добрый вечер! У меня немного другая ситуация с экспертизами по медицине. В суде не удалось отстоять право больного на проведение независимой медико-социальной экспертизы. Суд опять назначил экспертизу в одном из бюро МСЭК, хотя на бюро и жаловались. Прогресса не вижу, т.к. за этим стоят большие деньги и большие расходы. Если будут допущены независимые эксперты до проведения МСЭ, ОМС придётся по настоящему работать для людей.
0
Агапочкина Марина Анатольевна
03.07.12 11:31
Добрый день, Елена Николаевна!
Я не так давно занимаюсь защитой прав пациентов, но уже столкнулась с данной проблемой. Бесконечно настаиваю на проведение СМЭ в других регионах. Имеете ли Вы опыт проведения СМЭ по вопросам родовспоможения в других регионах? Довольны ли Вы результатом?
С уважением, Агапочкина М.А.
0
03.07.12 12:43
Добрый день. Опыт имею, результатом довольна.