Мысли юристов вслух

О "допустимых" осложнениях и не только...

О "допустимых" осложнениях и не только...

   
В один не прекрасный день февраля 2014г. Людмила Кодина (имя изменено) обратилась на прием врача-эндоскописта поликлинического отделения больницы, в целях диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта ей нужно было провести эндоскопическую  эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Во время процедуры Людмила ощутила по ходу аппарата интенсивную боль, в связи с чем врач прекратил введение эндоскопа и отправил пациентку домой, порекомендовав ей в дальнейшем проводить диагностику ЖКТ путем рентгенографии. Никакого беспокойства в связи с сильной болью в шее врач не проявил, предположив, что затруднения с эндоскопией произошли в связи с рубцовым стенозом пищевода. Как выяснилось позже, на самом деле у Людмилы вследствие давления эндоскопа на стенку пищевода произошел его разрыв, что создавало серьезную угрозу жизни Людмилы, однако «спасение утопающего» было возложено, как водится, на самого «утопающего».
С трудом добравшись до дома, Людмила обнаружила у себя на шее заметный отек, боль не проходила, и Людмила была вынуждена вызвать скорую медицинскую помощь. Приехавшая по вызову бригада врачей, расспросив пациентку, сразу заподозрила связанную с ЭГДС перфорацию пищевода и транспортировала Людмилу в стационар, где после обследования диагноз перфорации подтвердился, кроме того, к разрыву пищевода закономерно присоединился медиастенит – воспаление, связанное с попаданием микрофлоры через разрыв стенки пищевода в средостение. Летальность (смертность пациентов) при медиастените достигает 90%, поэтому промедление в оказании необходимого оперативного вмешательства реально угрожает жизни таких пациентов.
К счастью, в данном случае все окончилось благополучно, если не считать того, что Людмила в своем возрасте 68 лет вынуждена была перенести реанимационные мероприятия, тяжелейшую операцию, длительное послеоперационное лечение, питание через назогастральный зонд. Вред, причиненный её здоровью, по признаку опасности для жизни квалифицируется в соответствии с медицинскими критериями как тяжкий.
По окончании лечения Людмила обратилась к своему страховщику по ОМС, который организовал проведение страховой экспертизы качества оказанной в поликлинике амбулаторной медицинской помощи. По выводам страхового эксперта проведенное пациентке медицинское вмешательство - эндоскопическая ЭГДС – оказано с дефектом качества, выразившимся в развитии нового (ятрогенного) заболевания. Указанное экспертное заключение больницей не оспаривалось, однако когда пострадавшая пациентка обратилась в больницу с досудебной претензией о возмещении причиненного вреда - получила отказ, в дальнейшем послуживший основанием для судебного разбирательства.
Исковое заявление о компенсации морального вреда, причиненного Л.Кодиной в связи с некачественно оказанной ответчиком диагностической услугой, было подано в Кировский районный суд г. Екатеринбурга. Размер искового требования о компенсации морального вреда – 250 тыс. рублей, по мнению стороны истца, абсолютно отвечает законным требованиям разумности и справедливости, а также соответствует сложившейся на сегодняшний день судебной практике по делам о причинении вреда здоровью пациентов. Забегая вперед скажем, что суд, тем не менее, необоснованно снизил требуемую компенсацию более чем в три раза, что на наш взгляд, явно несправедливо, учитывая тяжесть причиненного истице вреда.
Возражая на претензию, а затем – на иск Людмилы, больница и врач-эндоскопист, привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, заявили о неких «допустимых осложнениях», которые могут наступить при всяком медицинском вмешательстве, но не влекут никакой ответственности причинителя вреда. Ссылаясь на статистику наступления перфораций пищевода при диагностических эндоскопических исследованиях (к слову, статистическая вероятность такого осложнения ничтожно мала – от 0,02 до 0,3%), «правильность» действий врача-эндоскописта и «материальную заинтересованность страхового эксперта», представители медицинского учреждения требовали в иске отказать и «наказать» саму Людмилу, взыскав с нее полную стоимость судебно-медицинской экспертизы, назначенной судом по делу.
Нужно сказать, что понятие «допустимые ятрогенные осложнения» - это «изобретение» представителей больницы, поскольку такого понятия не существует ни в медицинской науке, ни в практике. Можно говорить об осложнениях медицинских вмешательств известных, описанных и, следовательно, предсказуемых для квалифицированного специалиста при проведении им определенных вмешательств. Однако наличие таких известных осложнений не освобождает специалиста от ответственности, а напротив, усугубляет вину в случаях, когда врач не готов к их диагностике и оказанию пациенту неотложной помощи в связи с их развитием.  
В данном случае выводы судебно-медицинских экспертов, изучавших материалы дела, оказались для нас парадоксальными, поскольку мы уже привыкли к тому, что качество свердловских судебно-медицинских экспертиз в последнее время заметно повысилось.  Так, эксперты установили прямую причинно-следственную связь между проведенным истице эндоскопическим исследованием и разрыва пищевода, то есть ятрогенный характер развившихся у истицы осложнений. Эксперты указали, что при возникновении у пациентки боли и двигательного беспокойства врач-эндоскопист имел возможность заподозрить произошедшую перфорацию пищевода, поскольку данное осложнение эндоскопии ЖКТ известно, и развивается с определенной статистической частотой. Эксперты указали, что в этом случае пациентку следовало оставить для наблюдения на 30-60 минут, поскольку за это время развивается отек шеи – достоверный признак перфорации пищевода, после чего пациентку следовало госпитализировать для оказания неотложной медицинской помощи.
При этом, ссылаясь всё на ту же статистическую вероятность развития перфораций пищевода при диагностической эндоскопии, эксперты указывают: «Осложнение медицинской манипуляции – это патологический процесс, возникающий у больного как следствие проводившейся манипуляции, но не являющийся результатом неправильных действий врача. Осложнение медицинской манипуляции не является дефектом качества медицинской помощи». Вывод более чем спорный, так как далеко не всегда осложнение манипуляции никак не зависит от неправильных действий врача, напротив, известно, что подавляющее большинство осложнений связаны как раз с непрофессиональным медицинским вмешательством. В данном случае объективные данные о силе и длительности давления рукой врача на эндоскоп отсутствуют, вывод о правильности действий врача является бездоказательным. По сути, эксперты говорят о том же неизвестном науке «допустимом осложнении», на которое ссылается ответчик.
О бездействии врача после наступившего у Кодиной разрыва пищевода эксперты пишут: «Отсутствие динамического наблюдения и невыполнение госпитализации пациентки к дефектам оказания медицинской помощи в судебно-медицинском понимании (!) не относятся, так как не являются причиной качественно нового состояния пациента». Вы что-нибудь поняли? Возможно, «в судебно-медицинском понимании» бездействие врача в связи с опасным для жизни состоянием пациента и не является дефектом, однако в соответствии с Уголовным кодексом РФ иногда трактуется как оставление человека в опасности.
В целом складывается впечатление о сильном желании судебно-медицинских экспертов оправдать врача, причинившего тяжкий вред здоровью своей пациентки, вероятно, учитывая относительно благополучный финал. Однако такая позиция экспертов вступает в прямое противоречие с федеральным законодательством: так, в соответствии с Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и «Об обязательном медицинском страховании в РФ» экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством об ОМС. В соответствии с нормативным порядком организации и проведения страхового контроля развитие у застрахованного лица нового /ятрогенного/ заболевания отнесено к дефектам качества медицинской помощи.
Невыполнение причинителем вреда всех должных и возможных действий во избежание вреда или в целях минимизации уже причиненного вреда однозначно трактуется Гражданским кодексом РФ как вина гражданского ответчика.
При таких обстоятельствах у суда нет оснований для отказа в удовлетворении иска. Однако парадоксальная и очень спорная позиция судебно-медицинских экспертов, очевидно, повлияла на решение судьи, уменьшившей размер компенсации морального вреда тяжело пострадавшей пациентки до неприлично малого по меркам правового государства.
Всего, с учетом штрафа за отказ в досудебном удовлетворении требования потребителя, в пользу Людмилы Кировским районным судом взыскана компенсация морального вреда в размере 120 000 рублей.
Нужно сказать, что систематически снижая размеры компенсаций морального вреда, даже тех, которые имеют совершенно справедливые основания, судебные органы сами подталкивают практикующих юристов к тому, чтобы советовать своим доверителям заявлять необоснованно завышенные исковые требования – тот самый пресловутый «миллион рублей», который никто потом разумно обосновать не может.